Analiza przypadku – praca fizyczna i ból pleców

Trafił do mnie 27-letni pacjent z bólami pleców, które utrzymują się od ok. roku. Poprzedni fizjoterapeuta zrezygnował z pracy z nim.

W wywiadzie: praca fizyczna, wielokrotne podnoszenie ciężkich przedmiotów. Początkowo ból pojawiał się po pracy. W tej chwili jest obecny codziennie. Bez objawów, ani symptomów korzeniowych i oponowych. Podczas rozmowy można wyczuć, że ból jest dla niego dużym obciążeniem emocjonalnym. Pacjent nie patrzy w oczy i wygląda na zmęczonego. Regularnie korzysta również z porad gastrologa, psychiatry, okulisty i neurologa.

  • gastrologa, ponieważ czuje „ściskanie” w żołądku i ma problemy z trawieniem (badania nic nie wykazały).
  • neurologa, ze względu na ból pleców (w MRI żadnych poważnych zmian – typowe zmiany zwyrodnieniowe i dyskowe, które mogą być związane z pracą fizyczną).
  • okulisty, ponieważ czuje, że słabiej widzi (w badaniach wszystko w normie).
  • psychiatry, ponieważ przeczytał, że jego dolegliwości mogą być na tle psychicznym – otrzymał leki antydepresyjne.

Dolegliwości a styl życia

Większość dolegliwości, które mamy związanych jest z naszym stylem życia.

Pacjent jednak do tej pory nie dostał (dostał ale nie stosuje?) żadnych wytycznych dotyczących zmiany stylu życia. Bóle pleców związane są u niego najprawdopodobniej z rodzajem wykonywanej pracy. Jednym z czynników przejścia bólu ostrego w przewlekły, jest to, że Pacjent wielokrotnie w ciągu dnia przenosi ciężkie przedmioty.

Kolejnymi bardzo dużymi czynnikami ryzyka są brak kontroli nad bólem i brak poczucia własnej skuteczności. Wiele badań wskazuje, że poprawa aktywnego radzenia sobie z bólem jest ważnym elementem wielu niefarmakologicznych metod leczenia.

Bierne podejście do bólu

Pacjent jednak od samego początku stosował mechanizmy biernego podejścia do bólu.

Stres związany z bólem pleców związany był z ryzykiem utraty pracy. Pacjent ma niskie wykształcenie, co jest kolejnym czynnikiem przejścia bólu ostrego w przewlekły. Nadmiernie przejmuje się utratą pracy z powodu bólu. To wywołało problemy gastryczne, które są tak naprawdę częstą reakcją organizmu na stres i lęk.

Pacjent zaczął nadmierną uwagę skupiać na swoim ciele, co poskutkowało doszukiwaniem się problemów z oczami. W Google przeczytał, że taka liczba dolegliwości może mieć podłoże psychiczne, stąd wizyta u psychiatry, który jednak nie przekazał informacji o aktywnych formach radzenia sobie ze stresem. Przepisanie leków przeciwdepresyjnych często jest wskazane, ale bez należnej edukacji wzmacnia poczucie niepełnosprawności.

Jako fizjo oczywiście mógłbym zacząć doszukiwać się u niego na siłę problemów ze skróconymi mięśniami, skręconą miednicą, restrykcjami powięziowymi, itd. Jednak takie wyszukiwanie kolejnych „dysfunkcji” tylko nasiliłoby poczucie braku kontroli nad sytuacją.

Można powiedzieć, że jedną z pierwotnych przyczyn bólu pleców u tego pacjenta były czynniki socjalne (praca), które doprowadziły do bólu przeciążeniowego oraz do zmian biologicznych (przyspieszenie zmian degeneracyjnych w obrębie krążka międzykręgowego oraz okolicznych tkanek miękkich) i do obciążeń psychologicznych (lęk przed ruchem, obawa przed nasileniem bólu i strach przed utratą pracy).

Wiele badań mówi o tym, że czynniki biologiczne biorą niewielki udział w rozwoju niespecyficznego, przewlekłego bólu pleców. Tak więc zmiany biologiczne u tego pacjenta nie są aż tak poważne. Gorszy jest lęk, który nasila napięcie w obrębie tułowia i sprawia, że brakuje ruchu, który byłby odżywczy dla tkanek.

Współpraca z pacjentem jest stosunkowo trudna ponieważ dominują u niego niewłaściwe przekonania na temat bólu oraz zdrowia.

Webinary dla fizjoterapeutów i masażystów

Psychologia

Poza fizjoterapią zasugerowałem skorzystanie z konsultacji z psychoterapeutą. W przypadku przewlekłego bólu pleców zalecana jest terapia poznawczo-behawioralna lub terapia akceptacji i zaangażowania. Psychoterapeuta pomógłby mu przeprogramować sposób myślenia na temat swoich dolegliwości. Pacjent nauczyłby się aktywnie pracować nad swoimi emocjami i myślami. Od psychiatry otrzymał niestety wyłącznie bierne sposoby terapii (leki).

Zaleciłem pacjentowi regularne ćwiczenia ukierunkowane na wyciszanie współczulnego układu nerwowego: ćwiczenia oddechowe, progresywną relaksację mięśni, spacery, itp. Poza tym otrzymał wskazówki dotyczące stopniowania trudności w treningu siłowym.

Przeprowadziłem z pacjentem stopniowaną terapię ekspozycyjną, której celem było „uczenie mózgu”, że nie musi on wywoływać bólu w reakcji na określone sytuacje i ruchy.

U pacjenta dominują powtarzające się obciążenia mechaniczne, które są źle tolerowane przez tkanki, więc powinien zrobić dłuższą przerwę od wykonywania pracy na tym konkretnym stanowisku. Przerwa powinna być przeznaczona na budowanie stopniowanej ekspozycji na obciążenia. Jeżeli to nie przyniosłoby efektu, to powinien zmienić stanowisko pracy.

Piszę tutaj o idealnych warunkach, które w Polsce są trudne do realizacji. Stąd też pacjent narażony jest na stopniowe zwiększanie niepełnosprawności. Nadal zapewne będzie szukał pomocy u kolejnych lekarzy i specjalistów.

Ze względu na swoje przekonania mam obawy, że pacjent będzie niechętny do wzięcia odpowiedzialności za zdrowie we własne ręce. Długoterminowe zażywanie leków obniża próg bólu, przez co pacjent jest narażony, że niewielkie bodźce mogą być „wyzwalaczami” bólu.

Odpowiedzialność fizjoterapeuty

Jako fizjoterapeuci mamy bardzo odpowiedzialną pracę. Nie możemy wzmacniać błędnych przekonań na temat bólu pleców. Wśród takich przekonań są między innymi takie jak: plecy są wrażliwe, zginanie szkodzi plecom, ból pleców jest podstawą do zrobienia badań obrazowych, konsekwencją bólu pleców może być operacja, itp. Są to błędne przekonania, które budują niewłaściwy obraz zdrowia i choroby.

Praca w modelu biopsychospołecznym jest bardzo trudna. Dużo łatwiej jest pracować w modelu biologicznym. Pacjenci też tego oczekują. Jest to jednak zbyt płytki model pracy, który nie uwzględnia pełnego obrazu człowieka i choroby (niespecyficzny, przewlekły ból pleców jest osobną, złożoną jednostką chorobową).

Miniaturka
Daniel Kawka

Nazywam się Daniel Kawka i z dumą noszę tytuł fizjoterapeuty. Dużą przyjemność sprawia mi śledzenie badań naukowych, którymi dzielę się podczas prowadzonych kursów. Na co dzień pracuję z pacjentami z przewlekłym bólem. Lubię moją pracę 🙂