Ewolucyjne podejście do rozumowania klinicznego
Znalazłem ostatnio artykuł, który mnie po prostu „zelektryzował”. Uzmysłowił mi jak wąską perspektywę patrzenia na ludzkie ciało prezentuje często fizjoterapia.
Louis Gifford był osobą, która wniosła bardzo wiele do nowoczesnej fizjoterapii. Zmarł jednak przedwcześnie z powodu raka jąder. Zdążył jednak napisać kilka świetnych książek i artykułów. Jednym z nich jest: „An introduction to evolutionary reasoning: diets, discs, fevers and placebo”
W swoim tekście inspiruje się przełomową książką „Evolution and Healing: The New Science of Darwinian Medicine”, w której Randloph Nesse i George Williams (1994) z pasją apelują o włączenie rozumowania ewolucyjnego do praktyki codziennej medycyny. Jest to postawa, która może być włączona do fizjoterapeutycznej pracy z bólem.
Aby móc rozważać i rozumować z perspektywy ewolucyjnej, musimy zaakceptować i docenić szereg propozycji. Po pierwsze, człowiek, jak wszystkie inne zwierzęta i rośliny, jest wytworem procesu ewolucyjnego – i jako taki jest, tak jak one wszystkie (od bakterii, przez jeżyny, żaby i sosny), udaną i niezwykłą replikacją.
Co więcej, ewolucja, chociaż często wydaje się być znakomitym projektem, wytwarza również słabości i wady, które sprawiają, że wszystkie organizmy są podatne na dysfunkcje i choroby. Jak ujęli to Nesse i Williams, nasze ciała są „wiązką ostrożnych kompromisów” – działają wystarczająco dobrze, aby umożliwić nam dalsze przetrwanie i pomyślną reprodukcję, ale po drodze wielu z nas może cierpieć z powodu tej wrażliwości. W przypadku ewolucji i dla tych, którzy nie ulegli wyginięciu / sukces organizmu jest oczywisty, te ostrożne kompromisy zadziałały i po prostu ciężko jest danej osobie, jeśli cierpi!
Rozumowanie proksymalne i ewolucyjne
Jako fizjoterapeuci możemy mieć dwa sposoby rozumowania: Perspektywa ewolucyjna stawia proste pytanie „Dlaczego?”, a bardziej tradycyjnie naukowa perspektywa stawia pytania „Co?” albo „Jak?”
Perspektywa rozumowania „co” i „jak” jest określana jako proksymalne wyjaśnienie przyczyn dla danej obserwacji. W medycynie, proksymalne wyjaśnienia dotyczą tego, jak działa organizm i dlaczego niektórzy ludzie chorują, a inni nie. Ewolucyjne lub ostateczne diagnozy pokazują, dlaczego ludzie ogólnie są podatni na choroby.
Z perspektywy bólu nasze pytanie może brzmieć: „Dlaczego urazy tkanek powodują ból?”.
Wyjaśnienie proksymalne może przebiegać w następujący sposób. Uraz powoduje fizyczną i chemiczną stymulację zakończeń nerwów czuciowych, które wysyłają wiadomości do ośrodkowego układu nerwowego. Rdzeń kręgowy i mózg poprzez złożone mechanizmy przetwarzania elektrochemicznego reagują na nadchodzące wiadomości, które mogą spowodować ból.
Wyjaśnienie ewolucyjne może dostarczyć innej odpowiedzi. Ponieważ ból generuje reakcje behawioralne i fizjologiczne, jest to zgodne z urazami tkanek, ogólną funkcją organizmu i ostatecznie poprawia szanse przeżycia tych organizmów.
Przeanalizujmy to na podstawie powszechnego przykładu bólu pleców i nogi
Ból pleców – dwa rodzaje rozumowania
Kiedy fizjoterapeuci obserwują pacjentów, szukamy odpowiedzi na to, co obserwujemy. Najczęściej posługujemy się proksymalnym stylem rozumowania, którego natura jest związana z biomedycznym, mechanistycznym poglądem. Rzadko stosujemy myślenie ewolucyjne, a jeszcze rzadziej działamy na podstawie ewolucyjnie uzasadnionej strategii zarządzania. Na przykład, dlaczego pacjent z bólem pleców i lewej nogi trwający tydzień tak często wygina się i przesuwa w prawo?
Rozumowanie proksymalne
Wielu może zaproponować następujący „proksymalny” styl wyjaśniania problemów pacjenta: „Ponieważ prawdopodobnie ma problem z dyskiem, to problem z dyskiem doprowadził do podrażnienia nerwu kulszowego”. Proksymalne rozumowanie w odniesieniu do leczenia może brzmieć: „Zmniejsz problem z dyskiem, manipuluj w jakiś sposób jego strukturą, przezwycięż problem, który ma podłoże mechaniczne, a tym samym uwolnij pacjenta od bólu”. Lub podobne myślenie z wykorzystaniem innej ścieżki: „Popraw nieprawidłową postawę, przywróć normalne ruchy, napraw problem”.
Rozumowanie ewolucyjne
Perspektywa ewolucyjna patrzy trochę szerzej na pacjenta jako człowieka oraz członka rozbudowanego ekosystemu, na który składa się również jego społeczność, oraz chęć przetrwania. Rozumowanie ewolucyjne może uwzględniać następujące kwestie:
- Ból i wynikające z niego napięcie fizyczne pomagają osobie z bólem uniknąć robienia czegoś, co mogłoby być szkodliwe lub spowolnić proces gojenia. W innym sensie ból może promować zachowania, które zapewniają najlepsze warunki do leczenia i powrotu do zdrowia.
- Postawa i ruchy osoby z bólem ostrzegają innych członków społeczności, aby jej unikali i byli bardzo ostrożni, gdy się do niej zbliżają.
- Postawa i zachowania generowane przez ból pomagają zdobyć przychylną uwagę i otrzymać ochronę.
- Ból może być związany z nagrodami.
- Pozy, gesty, słowa i czyny wskazujące na cierpienie sprzyjają aktom życzliwości w grupie społecznej.
Ból i wynikające z niego napięcie fizyczne pomagają uniknąć robienia czegoś, co może być szkodliwe. Ból wymaga ostrożnych ruchów. Ból może „żądać” bezczynności i sztywność postawy. Ale jeśli się nad tym zastanowisz, ból może również wspomagać coś przeciwnego. Pacjenci często są fizycznie niespokojni poruszając się z bólem i szukając ulgi w cierpieniu.
Ból pomaga generować troskę o siebie, czujność i poczucie bezbronności. Ukryte przesłanie może brzmieć: „Wolałbym dzisiaj nie wychodzić po jedzenie”. Ból również generuje stan potrzeby, który wymaga pomocy i ochrony. Ból często generuje wybuchy temperamentu — każdy, kto podchodzi trochę za blisko lub wydaje się być niezdarny zostaje odtrącony.
Nie bawmy się w uzdrowicieli
Mamy tendencję do myślenia, że jesteśmy w zawodzie uzdrowiciela, a presja jest na nas, aby zapewnić lekarstwo. Rozumowanie ewolucyjne zachęca do zmiany myślenia, że ta zgięta postawa w przykładzie pacjenta może: być bardzo adaptacyjną reakcją i taką, w którą może nie należy się wtrącać? Przynajmniej na początku.
Rozważ czasem powiedzenie pacjentowi: „Nie martw się o swoje wygięte i przesunięte plecy. Postawa, ta jest bardzo przydatna i ochronna w chwili obecnej. W raz z upływem czasu, jak twój stan będzie się stabilizował, ingerencja terapeutyczna będzie mogła być coraz większa. Jeśli spróbujemy poprawić sposób, w jaki stoisz i poruszasz się zbyt szybko możemy przedłużyć twój problem.”
Innymi słowy, jeśli ból i postawa są adaptacyjne, jakie mamy prawo, żeby się ich pozbyć? Jeśli uznamy taką postawę i ból za adaptacyjne, to rozumowanie ewolucyjne przewidywałoby, że zbyt wczesne ustąpienie bólu, lub zbyt szybka korekta postawy może nie być dobrym rozwiązaniem. Może przedłużyć regenerację i prowadzić później do większej liczby epizodów. To bardzo przydatny rodzaj pytania badawczego, które jest wyzwaniem dla fizjoterapeutów.
Oczywiście za każdym razem, gdy badamy pacjenta, ważne jest, aby uzasadnić, czy: to, co obserwujemy, może być postrzegane jako adaptacyjne, nieprzystosowane lub niedoskonałością/ wadą.
Wirusy uczą o bólu
Pomyśl o gorączce, która pojawia się w trakcie przeziębienia. Czy interesują nas wyłącznie pytania „co?” i „jak?”? Myślę, że bardzo powinno nas interesować również pytanie „dlaczego się ona pojawiła?”.
Gorączka podczas przeziębienia pojawia się jako reakcja obronna przed wirusem. Ma uruchomić wewnętrzne rezerwy organizmu w postaci niezwykle działającego układu odpornościowego.
Z drugiej strony ogólne osłabienie podczas gorączki chroni nas przed forsowaniem się. Są to mechanizmy, które ewoluowały przez miliony lat.
Pomyśl teraz o ostrym bólu pleców. Czy powinno nas wyłącznie interesować „co boli?” i „jak boli?”? Może ważniejszym pytaniem jest „dlaczego nas boli?”.
Może nie powinniśmy na siłę walczyć z bólem podczas ostrej fazy po urazie pleców? Jest to przecież forma ochrony tkanek. Ból, wzmożone napięcie mięśniowe oraz zmiana postawy są elementami ograniczającymi naszą aktywność, abyśmy nie zrobili sobie większej krzywdy.
Oczywiście mówimy o fazie ostrej, która trwa do kilku tygodni. Jeżeli ból trwa dłużej to wyszedł poza strefę leczenia tkanek i już przestaje pełnić swoją ochronną funkcję. Staje się po prostu chorobą samą w sobie. Te fazy należy ściśle rozróżnić i zupełnie inaczej z nimi postępować. W fazie ostrej zadaniem fizjoterapeuty jest bezpiecznie przeprowadzenie pacjenta przez proces zdrowienia i zapobiegania przejściu w stan przewlekły.
Fizjoterapeuta i lekarze nie uzdrawiają. Niestety wiele metod obiecuje jednak magiczne uzdrowienie chorób bez wkładu własnego ze strony pacjenta.
W moim odczuciu te obietnice sprawiły, że mamy na świecie prawdziwą epidemię bólu krzyża. Wydaje się nam, że wiemy o nim coraz więcej, a skala problemu cały czas rośnie. W tej chwili ból krzyża jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności i absencji chorobowej na świecie. Szacuje się, że 577 milionów osób na świecie w tym samym czasie cierpi z powodu bólu krzyża.
Ok 80% osób przynajmniej raz wżyciu doświadczy bólu krzyża. Wynika to z trybu życia jaki prowadzimy. Zadaniem fizjoterapeuty jest pomóc pacjentowi kontrolować ten proces, tak żeby wiedział jak nim samozarządzać.
Lepszym stwierdzeniem jest wspierają i asystują. Tak widzę mój zawód.
Integracja podejść
W moim odczuciu te dwa podejścia się nie wykluczają, a wręcz znakomicie uzupełniają. W XX wieku działo się bardzo dużo jeżeli chodzi o fizjoterapię. Mam jednak wrażenie, że jesteśmy przed wielkimi zmianami jakie muszą zajść w naszej profesji.
Przede wszystkim musimy zacząć patrzeć z szerszej perspektywy na naszych pacjentów. Mam szczerą nadzieję, że edukacja na studiach oraz kursach podyplomowych zacznie uwzględniać, poza kwestiami biologicznymi, również elementy psychologiczne i społeczne.
Więcej o BioPsychoSpołecznym podejściu to terapii dowiesz się podczas kursu online PsychoFizjoterapia bólu pleców.
