Terapia manualna (manual therapy, MT) ma niesamowitą i długą historię. Jest znana od co najmniej 360 r. p.n.e. Wczesne wzmianki mówią o „nastawiaczach kości” w Norwegii, Rosji i Nepalu. Istnieją dowody na to, że była ona historycznie stosowana w Japonii, Chinach i Indiach; używali jej także Balijczycy (z Indonezji), Lomi-Lomi (z Hawajów) i szamani z Azji Środkowej.

Hipokrates, ojciec medycyny, w swojej książce na temat stawów opisał trakcję i nacisk za pomocą dźwigni w celu leczenia „gibbusa” lub uwypuklonego kręgu. Zaznaczył nawet, że leczeniu temu powinny towarzyszyć ćwiczenia. Rzymscy chirurdzy (Galen), perscy lekarze (Avicenna) i włoscy geniusze (Leonardo Da Vinci) – wszyscy oni mieli swój udział w przypisywaniu sobie zasług i przekazywaniu informacji o terapii manualnej na przestrzeni wieków.

To stawia nas w interesującym towarzystwie zarówno gigantów historii medycyny, jak i znachorów z tamtych czasów. Całkiem ciekawe 😉

Dopiero w XIX wieku terapia manualna została sformalizowana przez takich naukowców jak Andrew Taylor Still (założyciel osteopatii) i Daniel David Palmer (chiropraktyka), którzy stworzyli teorie działania terapii manualnej w oparciu o ludzką anatomię i biomechanikę. Teorie Stilla koncentrowały się na hipotezie „zaburzonej tętnicy”, która zakładała, że utrudniony przepływ krwi może prowadzić do choroby i patologii. Palmer twierdził, że jeśli kręg był „na zewnątrz”, to wywierał nacisk na nerwy, co mogło mieć wpływ na trzewia. Teorie te, jak wiele rzeczy, rozpowszechniły się dzięki uporowi i marketingowi. Palmer używał ówczesnych środków masowego przekazu – radia – do reklamowania swoich usług i pomysłów. Jeśli dodamy do tego charyzmatyczne twierdzenia i fakt, że terapie miałyby pewien stopień skuteczności, nietrudno dostrzec gotowy przepis na tendencyjność potwierdzającą.

 

Matka fizjoterapii

Florence Nightingale, matka fizjoterapii, była „profesjonalnym asesorem” wyszkolonym w matematyce i statystyce. Prowadziła działania medyczne dla brytyjskich żołnierzy podczas wojny krymskiej w latach 50-tych XIX wieku. Ona i jej zespół 38 pielęgniarek zrobiły wszystko, co w ich mocy, aby leczyć rannych żołnierzy; używały masażu i ćwiczeń jako części ich leczenia.

Na przestrzeni dziejów pojawiło się wiele konkurujących ze sobą pomysłów na to, jak działa terapia manualna i jak należy ją stosować. Maitland zaproponował teorię napięcia/reakcji tkanek, która konkurowała z teorią Kaltenborna, według której artrokinematyka i osteokinematyka powinny być podstawą tego, w jaki sposób używamy naszych rąk.

Teorie te z czasem rozrosły się do imponująco wyrafinowanych systemów, ale pomimo ich złożoności i aluzji do nauki, wszystko to opierało się na domysłach, a nie na empirii.

Tradycyjne podejście do terapii manualnej (oparte na teorii patoanatomicznej i biomechanicznej) polega na znalezieniu zmiany i jej skorygowaniu. Ale czy jesteśmy w stanie to zrobić? Czy możemy polegać na naszych rękach i umiejętnościach oceny, aby zidentyfikować anomalię ruchową w konkretnym segmencie?

To pytanie prowadzi nas do tego, co historycznie było przewodnim światłem Terapii Manualnej: Palpacja ruchowa- PPIVMS (Passive Physiological InterVertebral Movements) i PAIVMs (Passive Accessory InterVertebral Movements).

Przeprowadzono wiele badań nad wiarygodnością palpacji ruchowej. Wyniki były zróżnicowane, ale po przejrzeniu i przefiltrowaniu pod kątem solidnej metodologii, wyniki w przytłaczającej większości wskazują na szokująco niską skuteczność – niewiele lepszą niż to, co można by uzyskać z przypadkowego działania. 

Za pomocą palpacji ruchowej możemy być w stanie znaleźć ból, ale nie możemy wiarygodnie znaleźć hipo-/hiper-mobilnych stawów.

 

Czy palpacja ruchowa jest dobra w badaniu ruchomości segmentów?

66% ankietowanych fizjoterapeutów uważa, że PAIVMS jest ważny dla oceny ilości ruchów segmentarnych, a 98% terapeutów manualnych opiera decyzje terapeutyczne przynajmniej częściowo na wynikach testów ruchów segmentarnych.

 

Nie bądź znachorem!

Te dominujące przekonania zderzają się z faktem, że badanie palpacyjne ruchu nie zgadza się z ruchem mierzonym przez dynamiczny MRI. Oznacza to, że nie ma korelacji między raportem terapeuty manualnego a wynikami badania MRI w zakresie ruchu segmentalnego. W związku z tym nasuwa się nowe pytanie: co czujemy, kiedy wyraźnie czujemy sztywność? Czy mogą to być centymetry tkanki miękkiej pomiędzy naszymi dłońmi a stawem? A może sztywne obszary to po prostu mięśnie o wyższym napięciu/lepkości? Cokolwiek to może być, wiemy, że nie jest to odizolowany ruch pojedynczego segmentu.

Ta niezdolność do wiarygodnej i poprawnej identyfikacji ruchomości segmentów nie jest ograniczona do fizjoterapeutów. Chiropraktycy i Osteopaci również nie potrafią tego zrobić.

Ale załóżmy, że moglibyśmy to zrobić. Powiedzmy więc, że zdecydowaliśmy, że konkretny segment jest hipomobilny i wymaga pewnych „regulacji”.

To prowadzi nas do kolejnego pytania: jeśli mamy określony cel, czy jesteśmy w stanie zmobilizować i/lub manipulować tym segmentem za pomocą terapii manualnej?

 

NIE!

Nawet przy najlepszym ułożeniu, najlepszych kierunkach i technikach, ruch rozkłada się na duży obszar. W większości przypadków nie dochodzi nawet do kawitacji segmentu docelowego. Zamiast tego obserwujemy kawitacje w innych obszarach: w segmentach poniżej, powyżej, a nawet po przeciwnej stronie.

A teraz dobra dobra wiadomość… to tak naprawdę nie ma znaczenia!

Interwencje MT dobrane przez terapeutę (na podstawie wyników oceny) nie mają przewagi nad losowo dobranymi interwencjami MT ani w krótkim, ani w długim okresie. Nie ma ani jednego badania, które mówiłoby inaczej.

Rzecz w tym, że efekty terapii manualnej są niespecyficzne. Odbywają się one na drodze kaskady zdarzeń neurofizjologicznych, które wpływają na lokalny obszar, jak również na centralny układ nerwowy.

Gdy weźmiemy pod uwagę literaturę naukową, przypisywanie sukcesu terapii manualnej kręgosłupa wyłącznie identyfikacji i korekcji błędów biomechanicznych ma tyle sensu, co przypisywanie niebieskim oczom wygranie serii rozgrywek sportowych.

 

Jak więc dochodzi do niejasnych zmian neurofizjologicznych? 

Kiedy wykonujemy MT, siła mechaniczna stymuluje całą masę receptorów. To prawda, że nie wiemy dokładnie jak to się dzieje, ale mamy wgląd na niektóre z obserwowalnych zmian, które zachodzą po terapii manualnej:

• Spadek cytokin i substancji P.
• Wzrost endorfin/kannabinoidów (w surowicy i krwiobiegu).
• Zmiany w aktywności elektromiograficznej mięśni. 
  • Obserwujemy spadek aktywności mięśni o wysokiej aktywności w kierunku normy oraz wzrost aktywności mięśni o niskiej aktywności w kierunku normy.
• Zmniejszoną sumację czasową w rogu grzbietowym.
• Zmniejszoną aktywację w ośrodkach bólu (okołokomorowa istota szara, przednia kora zakrętu obręczy i ciało migdałowate).
• Zmiany w układzie autonomicznym i endogennych opioidach
• Zmiany w samopoczuciu pacjenta, np. strach i oczekiwanie.

Jak powinniśmy postępować w przypadku stosowania terapii manualnej?

Nie mów pacjentowi, że „naprawiasz ułożenie”, „rozbijasz tkankę bliznowatą” lub „wkładasz coś z powrotem na miejsce”. To wszystko to manipulacje, które prowadzą do uzależnienia pacjenta od fizjoterapeuty, obniżenia poczucia własnej skuteczności, i kruchości myślenia. Literatura wskazuje, że mechaniczny efekt leczenia manualnego jest niewielki lub żaden.

Rozwijaj relację terapeutyczną, wzmacniaj oczekiwania na pozytywny wynik i wykorzystuj wszystkie miękkie umiejętności.

Używaj technik MT jako eksperymentów ruchowych. Użyj tych zmian jako dowodu, że ich ból jest plastyczny, „Jak to może być poważny/straszny/strukturalny problem, jeśli może się zmienić z czymś tak niewielkim jak mały nacisk moich rąk?”.

Używaj MT oszczędnie i tylko jako drogi do ćwiczeń i obciążania, które jest jedynym narzędziem, jakie mamy, aby dokonać prawdziwych zmian tkankowych.

 

Atrakcyjny temat

Każda z terapii manualnych ma tendencję do skupiania się na różnych problemach tkankowych, a wiele z nich często szczyci się swoimi specjalnymi “sekretami” leczenia dysfunkcji w układzie mięśniowo-szkieletowym.

Niektórych z tych technik nauczono Cię w szkole, inne są technikami „wyższego poziomu”. Niektóre z nich są nawet chronione znakiem towarowym i można się ich nauczyć dopiero po osiągnięciu pewnego poziomu doświadczenia. Zwolennicy wielu podejść terapii manualnej twierdzą, że ich technika może rozwiązać problemy dla wszystkich upartych pacjentów, którzy po prostu nie chcą się poprawić.

Nie ma wątpliwości, że terapia manualna jest atrakcyjnym tematem i cenionym zestawem umiejętności w większości świata medycyny fizycznej. Możliwość położenia rąk na osobie cierpiącej z powodu bólu i dokonania krótkoterminowych zmian, które pomogą jej poczuć się lepiej, ma w sobie niesamowitą siłę przyciągania. Każdy z nas, zajmujących się medycyną fizykalną, pragnie jedynie pomóc pacjentom uwolnić się od bólu i wrócić do czynności, które sprawiają, że ich życie jest przyjemne. Największe pytanie dotyczy tego, co tak naprawdę dzieje się podczas interakcji terapii manualnej i czy ta technika, którą wykonujesz, rzeczywiście robi to, o czym mówisz. 

 

Co terapia manualna może, a czego nie może robić?

To, czego nie może:

• Dokładne i wiarygodne badanie palpacyjne w celu wykrycia wad pozycyjnych i ruchowych
• Wiarygodnie określić, która tkanka jest przyczyną bólu: Ból jest o wiele bardziej złożony niż to, co dzieje się na poziomie tkanek.
• Wydłużanie / rozciąganie / deformowanie tkanek łącznych takich jak mięśnie, ścięgna, więzadła i powięzie:
  • Mnóstwo danych pokazuje, że nawet przy agresywnym rozciąganiu przez tygodnie/miesiące jest BARDZO trudne, jeśli nie prawie niemożliwe, aby zmienić długość mięśni lub przykurcze u dorosłych. Istnieją solidne dowody na to, jak niewiarygodnie silne są nasze tkanki łączne.
• „Uwalnianie” mięśni:
  • Co to w ogóle znaczy zwolnić mięsień? Czy jest to zmiana długości? Czy jest to zmiana napięcia nerwowego? Musimy najpierw zdefiniować i uzgodnić, czym jest „uwolnienie”, zanim będziemy mogli je wiarygodnie zbadać. 

Kiedy już ustalimy, co to jest, musimy określić ważną miarę, która da nam wiarygodne dane na temat tego, czy możemy, czy nie możemy wywołać zmianę.

 

Jakie są możliwości

• Wywołuje przemijające efekty biomechaniczne na obwodzie:

Faktycznie trzeba zastosować siłę mechaniczną, aby zainicjować łańcuch neurofizjologicznych odpowiedzi, które produkują wyniki związane z terapią manualną.

Teoretycznie, możemy być w stanie wywołać tymczasowe zmniejszenie wrażliwości obwodowych mechanoreceptorów poprzez zastosowanie lekkiego dotyku fizycznego.

Mówiąc najprościej, jest to teoria bramki kontrolnej.

Jeśli uderzasz golenią o stolik i natychmiast sięgasz w dół, żeby ją potrzeć i czujesz, że jest trochę lepiej, to znaczy, że wykonałeś skuteczną terapię manualną i spowodowałeś bramkowanie interneuronów w rogu grzbietowym rdzenia kręgowego.

W niektórych przypadkach może istnieć znacząca wartość postrzegana w tymczasowym zmniejszeniu bólu danej osoby, aby umożliwić jej bardziej komfortowe uczestnictwo w ćwiczeniach, udowodnić pacjentowi, że jego ból jest modyfikowalny i otworzyć pole do dyskusji na temat wrażliwości tkanek i ich uszkodzenia.

• Poprawa sojuszu terapeutycznego i pomoc w budowaniu relacji z pacjentem:

Terapia manualna z pewnością nie jest konieczna do budowania relacji z pacjentem czy wzmocnienia efektu terapeutycznego. Jednakże, terapia manualna zwykle przynosi krótkotrwałą ulgę w bólu, co może zwiększyć zaufanie pacjenta do terapeuty, jak również jego własną zdolność do poprawy stanu zdrowia.

Co więcej, obecnie panuje powszechne kulturowe przekonanie, że terapia manualna jest pomocna.

Biorąc pod uwagę preferencje i oczekiwania pacjentów, kontakt fizyczny między ludźmi w intymnym i pełnym zaufania środowisku opieki zdrowotnej może być często korzystnym sposobem budowania sojuszu, zaufania i zrozumienia.

• Zmienia aktywację nadrdzeniowych regionów, które są krytycznie zaangażowane w ludzkie doświadczenie bólu:

Można wysunąć silny argument etyczny na korzyść wykorzystania wszystkich niespecyficznych i pośrednich aspektów interakcji pacjent-lekarz, aby zmaksymalizować możliwość uzyskania silniejszego efektu leczenia w przypadku oddziaływania na subiektywne doświadczenia, takie jak ból.

• Tymczasowo zwiększa ROM i zmniejsza ból poprzez zmianę wznoszenia się nocycepcji w górę rdzenia kręgowego/mózgu

Efekty

Ta lista z pewnością nie wyczerpuje wszystkich możliwych sposobów, w jakie terapia manualna może lub nie może wywierać wpływu na ból. Realistycznie rzecz biorąc, kilka z tych aspektów może odgrywać jedynie bardzo niewielką rolę w modulacji bólu. Prawdopodobnie istnieje o wiele więcej mechanizmów, w których terapia manualna może wprowadzić zmiany w dynamicznym systemie człowieka doświadczającego bólu i osadzonego w określonym środowisku, którego jeszcze nie odkryliśmy lub nie zmierzyliśmy za pomocą dobrze zaprojektowanych badań.

Nie próbuję dowieść, że nie powinno się  stosować terapii manualnej w swojej praktyce, ponieważ konsekwentnie wykazuje ona pewne niewielkie efekty i często jest oczekiwana przez wielu ludzi. Biomechaniczne aspekty terapii manualnej, których najprawdopodobniej uczono was i na których kształcicie swoich pacjentów, są w najlepszym wypadku niedokładne, a w najgorszym szkodliwe.

Być może tworzysz efekt nocebo, przedstawiając ideę słabego i kruchego ciała, które nie może łatwo wytrzymać sił codziennego życia bez „wyrwania się z rytmu”. Zastanowienie się nad tym, co terapia manualna może, a czego nie może zrobić, jest cenne nie tylko dla Twojego własnego krytycznego myślenia i rozumowania klinicznego, ale także dla pacjentów, z którymi masz styczność każdego dnia.

Więcej o terapii bólu dowiesz się z pakietu webinarów zRozum ból.